Respuesta caso 73:

A. Sinusitis fúngica invasiva.

Discusión

Hallazgos

sinusitis-aguda-fungica-hallazgos

(A) Corte axial de tomografía de senos paranasales en ventana ósea en el cual se aprecia opacificación del seno maxilar izquierdo (flecha larga) con erosión de sus paredes anteriores (flechas pequeñas). (B) El corte axial en ventana para tejidos blandos muestra compromiso de los tejidos blandos maxilares anteriores (flecha punteada).

Diagnóstico: sinusitis fúngica invasiva aguda maxilar izquierda.

Sinusitis fúngica invasiva aguda

Terminología

  • Sinónimo: rinosinusitis fúngica invasiva aguda.
  • Definición: infección fúngica sinusal aguda rápidamente progresiva, en pacientes inmunocomprometidos, con invasión vascular, ósea, de tejidos blandos, orbitaria e intracraneana.

Hallazgos por imagen

  • Opacificación del seno paranasal afectado con erosión ósea focal, infiltración de los tejidos blandos adyacentes y no realce de la mucosa con el medio de contraste.
  • La infección usualmente comienza en el cornete medio y se extiende a los senos maxilares y celdillas etmoidales. Con menor frecuencia, se afectan los senos esfenoidales.
  • Desde los senos paranasales la infección puede extenderse prácticamente en cualquier dirección e invadir diversas estructuras contiguas como órbitas, espacio masticatorio, fosa pterigopalatina y cavidad oral. También puede ocurrir invasión intracraneana y de los senos cavernosos a través de conexiones venosas o arteriales.
  • Compromiso de los tejidos blandos: con frecuencia se infiltra la grasa perimaxilar (grasa premaxilar  y grasa retroantral). Incluso puede presentarse sin destrucción ósea por diseminación a través de canales perivasculares.
  •  La tomografía computarizada es el método de imagen de elección para evaluar la erosión ósea y la infiltración de los tejidos blandos.
  • La resonancia magnética con medio de contraste es superior a la tomografía para evaluar el compromiso intraorbitario y la extensión intracraneana. Los elementos fúngicos suelen verse hipointensos en las secuencias potenciadas en T2 y no realzan luego del medio de contraste. Existe una hallazgo por imagen en resonancia magnética conocido como el “signo del cornete negro”, que consiste en un cornete hipointenso y sin realce en las secuencias T1 con medio de contraste debido a la infección fúngica más necrosis.

Diagnósticos diferenciales

  • Sinusitis aguda complicada.
  • Granulomatosis sinonasal con poliangeítis (antes llamada granulomatosis de Wegener).
  • Tumores malignos sinonasales como el carcinoma escamocelular y el linfoma.
  • Otros tipos de sinusitis fúngica (sinusitis fúngica alérgica, micetoma).

Etiología-patología

  • Usualmente afecta a pacientes inmunocomprometidos por diversas patologías como diabetes mellitus mal controlada (especialmente en pacientes con cetoacidosis diabética), neoplasias malignas hematológicas, tratamiento con quimioterapia, uso crónico de corticoesteroides, trasplante de órganos sólidos o de médula ósea y VIH/SIDA.
  • En pacientes diabéticos los organismos causantes suelen ser hongos zigomicetos (Rhizopus, Absidia, Mucor) y en los pacientes neutropénicos especies de Aspergillus.

Manifestaciones clínicas

  • Los síntomas incluyen fiebre, dolor o entumecimiento facial, congestión nasal, descarga nasal serosanguinolenta y epistaxis.
  • Como resultado de la extensión intraorbitaria, intracraneal y maxilofacial, el paciente puede presentar proptosis, trastornos visuales, cefalea, cambios del estado mental, convulsiones, déficit neurológico, coma y tumefacción de los tejidos blandos maxilofaciales.
  • El cuadro tiene una progresión fulminante, con alta mortalidad y morbilidad en caso de extensión intracraneana.

Referencias

  • Joshi VM, Sansi R. Imaging in Sinonasal Inflammatory Disease. Neuroimaging Clin N Am. 2015;25(4):549-568. doi:10.1016/j.nic.2015.07.003.
  • Aribandi M, McCoy VA, Bazan C. Imaging Features of Invasive and Noninvasive Fungal Sinusitis: A Review. RadioGraphics. 2007;27(5):1283-1296. doi:10.1148/rg.275065189.